【市医保局】城乡居民医疗保险相关问答

1．起付线。一个保险年度内计1次起付线，城乡居民大病保险起付线为13000元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，为6500元。 2. 报销比例。城乡居民大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60% ;5-10万元段，报销比例65%;10万元—15万元段，报销比例70%; 15万元—20万元段，报销比例75%;20万元以上段，报销比例80%。特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口各段报销比例分别提高5%。 3. 封顶线。城乡居民大病保险封顶线30万元。取消特困人员、低保对象、返贫致贫人口封顶线。

参加城乡居民基本医疗保险的参保人员均可享受大病保险政策。在一个年度内，参保居民的住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人自付的合规费用超过大病保险起付线部分可以享受大病保险待遇。

按照《阜阳市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（阜医保发(2021J95号）及慢性病文件规定，对救助对象（困难人员）市内发生的门诊慢特病费用经基本医保、大病保险报销后剩余合规费用纳入医疗救助范围。

如果参加的是城乡居民基本医疗保险。城乡居民医疗保险的医保关系是不可以转移的，如果确需异地就医可以办理异地就医备案。办理了异地就医备案的参保患者，可持本人社保卡或电子医保凭证在已备案的医院住院治疗，办出院手续时费用即时结报。

城乡居民医保实行按年度参保缴费、享受待遇，缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上年底前完成缴费，次年元月1日至12月31日享受医疗保险待遇。鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。参保群众可在“阜阳医疗保障”微信公众号上缴纳参保费用。

错过集中退费期不能申请退费。可关注“阜阳医疗保障”微信公众号，留意退费公告。

主要基于如下三点原因： 一是个人缴费（税）是世界各国实施医保制度的通行做法。如果没有“钱”，无论什么样的医保制度都只能是“空中楼阁水中花”，说到底，医保资金才是保证医保制度运行的最重要的经济基础。尽管各国的医保制度模式不同，但无一例外都要求参保居民个人履行缴费（税）义务方可享受医保待遇的权利，只不过形式上有所差别。比较常见的方式是通过缴税的方式履行个人责任，即“社会保险税”，或者将个人的缴费责任内含在所缴纳的综合税里面。 二是从医保筹资责任来看，所有国家都实行多方共担。所有国家的医疗保险制度基本上都是由国家立法、建立医保基金、并强制实施。医保基金主要由国家、雇主和个人共同筹集。个人缴纳一定的医保费，不仅可以强化个人的缴费责任，同时也可以让医保基金更加充裕，制度运行更加平稳，待遇保障更加充分。如果医保筹资水平过低，不仅会压缩基本医疗服务范围、降低待遇保障水平，从长远来看，也不利于医保制度的稳定可持续发展。 三是实行个人缴费可以有效提升人民群众的医保意识。人民群众是医疗服务的真正需求者和消费者，只是因为与医疗机构相比，个人的力量太过单薄，并且医疗方面的专业知识严重不足，所以才需要由一个专门部门——医保部门通过汇聚人民群众的缴费形成医保基金、并利用由此所产生的强大的集团购买力，为人民群众购买较高性价比的医药服务。因此，实行个人缴费不仅体现了个人的缴费责任，也可以进一步强化参保群众对于自身作为参保者和需求者的角色认知，进而自觉维护自身的医保权益、自觉守护基金安全、自觉约束就医行为，从而促进医保基金平稳安全优质高效运行。

(一)具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。 (二)非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民。 (三)本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学 校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。 (四)持有港澳台居民居住证的港澳台人员。 (五)持有永久居留证的外籍人员。

普通门诊费用在一级及以下医疗机构即时报销。大额门诊不实行即时报销。

居民医保实行特殊人群动态参保。可以携带退伍证到所在村、社区登记信息，所在村、社区将信息提交到区医保中心，报市医保中心进行信息维护，可以进行网上缴费。缴费成功后，即可享受医保报销待遏。

参加城乡居民医疗保险人员到定点医疗机构看病，产生的部分普通门诊费用、“两病”门诊费用、慢特病门诊费用、生育和住院费用，可根据基本医疗保险基金按比例给予报销。

医疗保障部门会向纳税人提供在医疗保障信息系统记录的本人年度医药费用信息查询服务。您可通过手机下载“国家医保服务平台”APP并注册、登录、激活医保电子凭证后，通过首页的“年度费用汇总查询”模块查询。建议您日常也保存好相关票据备查。

出生之日起三个月内参保缴费的，自出生之日起享受参保年度医保待遇。未在定点医疗机构直接结算的新生儿费用可以手工报销，需携带有效身份凭证、婴儿出生医学证明、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、医用材料产地信息、费用明细清单等)、患者本人银行卡（儿童可凭户口本在徽商银行开户。若参保人无徽商银行账户，可提供中国银行、中国建设银行、中国农业银行、及中国工商银行账户及其对应的开户行）到参保地医保服务大厅办理申报，所需材料均需原件、医院材料需加盖医院公章。

我市新生儿执行落地参保政策；新生儿自出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇；超过90日参保缴费的，自缴费次日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。新生儿需办理户籍后才能实现在“阜阳医疗保障”微信公众号上缴纳当年参保费用。

第一步:在软件应用商城下载“皖事通”APP，下载后进入APP，并注册登录; 第二步:左上角进行城市切换，选择“阜阳市”; 第三步:切换至“阜阳市”后，选择“更多服务”; 第四步:进入界面，找到“社会保险”;点击“新生儿医保缴费” 第五步:进入“新生儿缴费”界面后，填写参保新生儿的姓名和身份证号，填写后，点击“参保查询”; 第七步:按照提示完成信息确认，并在点击“确认”后，进入支付界面，确认缴费金额，输入微信支付密码支付缴费，支付成功，点击“完成”按钮完成缴费，退出缴费界面。具体如下：关注“阜阳医疗保障”微信公众号，选择“医保服务-医保服务站-新生儿参保缴费”，根据页面提示完成缴费即可。

可以联网的地区联网结算，不可联网的，参保人员先行垫付，出院后90天内，将费用材料带回医保经办窗口办理报销手续。 需要提供的材料有： 1.住院发票原件、住院费用汇总清单（医院盖章）2.使用医用材料需产地证明（医院盖章）3.住院病历复印件：入院记录、出院记录、长期和临时医嘱等医院盖章材料（医院盖章）4.若病人住院信息与其真实姓名不符，则需提供院方盖章的证明（证明其父母、病人信息）以及出生医学证复印件5.监护人身份证和银行卡（折）复印件（需提供开户行名称）6.社会保障卡复印件。

如果出院时没有即时结算，需提供医院收费票据、费用清单、出院记录（外伤病人需提供全套住院病历并加盖医院公章）、社保卡或本人银行卡、有效身份证到参保地卫生院医保服务站办理手工报销。

城乡居民当日在同一家二级及以上医保定点医疗机构发生的门诊合规医药费用大于（含）500元，可按大额门诊政策报销。如果您没有享受即时结算，需提供医院收费票据、费用清单、门诊病历或诊断证明、社保卡或本人银行卡、有效身份证到参保地卫生院医保服务站办理手工报销。

新生儿在出生后三个月内在本市进行户籍登记，完成参保缴费后，自出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。

1.资助参保：医疗救助对特困人员给予全额资助，低保对象给予80%-90％定额资助。过渡期内，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（以下简称返贫致贫人口）给予70%-80％定额资助，脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口（以下简称监测人口）给予50％定额资助。每年具体定额资助标准根据上级筹资标准另行确定。 2.门诊、住院基本医保报销政策与普通人群相同。 3.大病保险：对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，普通参保居民起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线。 4.医疗救助： 一次救助：对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。 起付线：特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，返贫致贫人口起付线为1500元，监测人口医疗救助起付线3000元。 救助比例：特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%；在起付线以上，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%，年度救助限额5万元。 二次救助：对经过规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予救助，救助比例50%，年度救助限额5万元。

（一）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为；（三）以骗取医疗保障基金为目的： 1．将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2．重复享受医疗保障待遇；3．利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为也是个人骗保行为。

如已经在学校缴纳了医疗保险（商业保险除外），不需重复缴费。

不予报销，有第三方责任的找第三方。

医疗救助主要针对的是特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，这部分群体在阜阳市定点医疗机构看病，或按规定转诊在外地医疗机构看病，发生的门诊慢特病和住院治疗的合规医疗费用，经过基本医保、大病保险报销后的个人自付部分按照政策规定给予救助。

可以申请救助，须符合以下条件：一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。 纳入依申请救助范围的人员在一个年度内，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用超过2万元以上部分给予救助，救助比例50%，年度救助限额5万元。

为保障参保人员合法权益，已参加职工医保且参保状态正常的人员不能再重复参加城乡居民医保。对于已连续2年（含2年）以上参加职工医保（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，即使已超过居民医保集中缴费期，也可正常参加居民医保。如果确实在外省缴纳了职工医保并且能正常享受职工医保待遇，阜阳市已缴纳的费用可以申请退费。

1.大病保险根据《阜阳市城乡居民大病保险保障待遇实施方案的通知》（阜医保发〔2021〕40号）文件，大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.3万元，起付线以上部分实行分段报销，年度封顶30万元。患者在出院结算时如符合大病保险救助的同基本医保一并实行“一站式”结算，无需单独申请。 2.医疗救助按照《阜南县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》(南医保发〔2022〕67号)规定，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分，按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例。特困人员、低保对象不设起付标准，返贫致贫人口、监测人口和低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别按1500元、3000元、20000元确定，按照上级文件要求进行动态调整，逐步与国家规定标准相衔接。特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%;在起付标准以上，返贫致贫人口救助比例70%，低保边缘家庭成员和监测人口救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%;年度救助限额5万元。对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予救助，救助比例50%，年度救助限额5万元。医疗救助同基本医保、大病保险一样执行系统一站式结算。低保、特困、监测人口等到市域外就诊患者一定要规范转诊，否则不享受医疗救助待遇。 年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。已享受低保报销待遇的不再予以救助。

集中缴费期过后，可办理缴费参保的对象：动态新增的困难人员、新生儿、刑满释放人员、服役期满军人以及职工医保缴费中断的人员等。l．困难人员。动态新增的特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口以及监割人口（脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难户）等困难人员，自参保缴费确认后次日起享受待遇。2. 新生儿。执行“落地”参保政策，在出生后3个月内完成入户，并在“阜阳医疗保障”微信公众号登记后,参保缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。出生90天后缴费的自参保缴费的次日起享受当年的医保待遇。3. 刑满释放。提供刑满释放佐证资料和身份证复印件参加居民医保，自参保缴费次日起享受待遇。4. 服役期满。需提供退伍证和身份证复印件（含当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶）参加居民医保，自参保缴费次日起享受待遇。5. 职工断缴。已连续2年（含2年）以上参加职工基本医疗保险（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，可凭职工参保地的参保关系转出证明或离职证明、个人身份证复印件等材料参加居民医保，自参保缴费次日起享受待遇。

门诊当天一次性累计花费500元以上，需提供发票、门诊病历费用清单、本人银行卡、身份证（原件）即可办理。

根据《阜阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》文件规定：年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。具体可联系参保地医保经办机构咨询。

起付线和政策性报销比例。一是市域内：一级及以下医疗机构起付线200元，政策范围内报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，政策范围内报销比例80%;三级（市属）医疗机构起付线700元，政策范围内报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，政策范围内报销比例70%。二是市域外省内：按规范转诊的上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点（未转诊的报销比例再降10%)。三是省外：起付线按当次住院总费用20％计算(2000元<起付线金额 10000元),按规范转诊报销比例60%（未转诊的报销比例降低10%)。一个待遇年度内，居民医保报销额度实行累计封顶，封顶线30万元。

如果在医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用没有享受即时结算，需提供医院收费票据、费用清单、慢特病治疗证、社保卡或本人银行卡、有效身份证到参保地卫生院医保服务站办理手工报销。

阜阳市城乡居民分娩（含剖宫产）住院定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。（1）.在本市住院分娩医疗费用报销在您出院时即时结报。（2）.异地生育医疗费用需回参保地经办机构办理手工报销，需提供：医院收费票据、费用清单、出院记录、社保卡或本人银行卡、身份证。

"分为线下和线上两种缴费方式。线下缴费：持本人有效身份证件（有些地方规定，如为代办，还需携带代办人的有效身份证件）到指定缴费点进行缴费。 线上缴费：在当地税务APP、支付宝、微信公众号等平台上，按照缴费步骤操作即可。 温馨提醒： 城乡居民医保一年缴纳一次，缴纳一次保障一年。如果不按时缴纳，次年就无法正常享受医保待遇。"

城乡居民医疗保险设计了三重保障制度，分别是基本医疗保险、大病保险和医疗救助，其中基本医疗保险主要解决参保人员的基本的医疗需求问题，大病保险主要解决医疗费用高、个人负担重问题，医疗救助主要解决特困人员、低保对象等困难群众医疗负担问题。简单来说，就是普通参保人员可以享受基本医疗保险、大病保险政策，特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口除了可以享受基本医疗保险、大病保险政策外，还可以享受医疗救助政策。