关于印发《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》（试行）的通知

各县（市）、区医疗保障局，财政局：

根据安徽省医疗保障局、财政厅印发的《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》（皖医保发〔2019〕6号），结合我市实际，制定《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》（试行），现印发给你们，请认真贯彻执行。

        阜阳市医疗保障局          阜阳市财政局

2019年4月22日

　　　　　　　欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则（试行）

第一章  总 则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为，确保医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、安徽省医疗保障局、财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（试行）等法律法规，制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对我市医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

    鼓励各县（市）、区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

    举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本细则。

    本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条 市、县（市、区）两级医疗保障部门按照职责分工负责医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

    各医疗保障部门受理的跨县（市）、区举报，由两个或两个以上县（市）区医疗保障部门分别调查处理的，相关的医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

第二章 举报途径

第五条 阜阳市医疗保障局举报电话为：0558-2208819，举报电子邮箱为：fysybjb@126.com，举报信函地址为：阜阳市医疗保障局基金监管和法规科（阜阳市颍州区三清路666号市民中心三楼）。

各县（市）区举报电话另行公布，来信来函地址为各县（市）区医疗保障局。

    举报人可通过开通的一种举报途径举报，也可同时通过多种途径举报。

第六条 举报人可以直接向市、县（市、区）两级医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第七条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励，需提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第三章  举报受理及办理

第八条 举报人提供的欺诈骗保线索应当具体、明确，且被举报的行为应属于本细则第四条规定范围。

市医疗保障局接到举报后，对符合受理范围的举报案件，应当在5个工作日内按照属地管辖原则转交有关县级医疗保障部门处理，也可以根据监管职责自行调查处理。自行调查处理的，应在接到举报后10个工作日内提出是否立案调查的意见。

县（市、区）级医疗保障部门对市医疗保障局转办的举报案件，应在接到举报后10个工作日内提出是否立案调查的意见；县级医疗保障部门自行受理的举报案件，符合受理范围的，应在接到举报后10个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后10个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后10个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

对所有有效举报，均应按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当要求举报人提供有效身份信息以及手机号码并登记。

第九条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至2个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十条 办结的举报案件，医疗保障部门应当将登记案件进行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。

第十一条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十二条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第四章  奖励资金保障

第十三条 市、县两级医疗保障部门按基金年度预算支出的0.01%的比例设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

       第五章  奖励条件、方式及标准

第十四条 奖励的条件：

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十五条 奖励的标准：

查实欺诈骗保金额1万以下（不含）的，以精神奖励为主，确需奖励的，给予500元的奖励。查实欺诈骗保金额1万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元。

举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

第六章  奖励审批发放程序

第十六条 奖励的审批：

医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当由案件承办人提出拟奖励对象和奖励金额，并注明有关事项，经集体讨论研究后做出奖励决定。

第十七条 奖励的申领发放：

1.对符合奖励条件的举报人，医疗保障部门应在作出奖励决定之日起15日内通知举报人申领奖励。

2. 举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到医疗保障部门进行申领；逾期未申领的，视为放弃领奖权利。举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。

3. 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第十八条 举报奖励资金的支付，按照国库集中支付制度有关规定执行。

医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第十九条 奖金发放后，应保存好相关转账凭证等资料，做好材料归档等工作。

第七章  附则

第二十条 县（市）区级医疗保障部门和财政部门依据本细则，结合当地实际，也可对相关程序等作出进一步细化规定。

第二十一条 市、县（市、区）两级医疗保障行政部门负责对各自办理的举报案件进行奖励并支付奖励资金。

第二十二条 本细则由阜阳市医疗保障局、阜阳市财政局负责解释。自印发之日起执行。