【专家解读】魏玲关于对《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》（试行）和《阜阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治实施方案》的解答

1、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括哪些？

魏玲：1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

         2. 为参保人员提供虚假发票的；

         3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

         4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

         5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

         6. 挂名住院的；

         7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

         8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括哪些？

  魏玲：1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

              2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

              3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

              4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

              5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3、涉及参保人员的欺诈骗保行为主要包括哪些？

 魏玲：1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

           2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

           3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

           4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为主要包括哪些？

 魏玲：１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

            2. 违反规定支付医疗保障费用的；

           3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

5、对欺诈骗取医保基金的举报途径有哪些？

魏玲：阜阳市医疗保障局举报电话为：0558-2208819，举报电子邮箱为：fysybjb@126.com，举报信函地址为：阜阳市医疗保障局基金监管和法规科（阜阳市颍州区三清路666号市民中心三楼）。

6、对举报人举报的事项哪些属于奖励范围？

魏玲：1.举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

          2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

          3.举报人选择愿意得到举报奖励。

7、涉及欺诈骗取医保基金举报奖励的标准是什么？

魏玲：对查实欺诈骗保金额1万以下（不含）的，以精神奖励为主，确需奖励的，给予500元的奖励。查实欺诈骗保金额1万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元。

8、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，应该怎么处罚？

魏玲：由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。